Cukorbeteg(inz) ÉS liszt-tojás-laktóz érzékeny túlsúlyos ...

A gluténszenzitív enteropátia (COELIAKIA)
és az 1-es típusú diabétesz mellutisz (ITDM) együttes előfordulása

Mindkét betegség kezelésében alapvetően fontos a megfelelő szakértelemmel összeállított, egyénre szabott diéta. Együttes előfordulásuk esetén az optimális, változatos, ugyanakkor megfizethető étrend összeállítása a jól képzett dietetikus számára sem könnyű feladat. A betegségek társulásának ismerete nemcsak a gondozást végző orvosok, hanem a dietetikusok számára is előnyös. A már diagnosztizált coeliakiás betegeknél ritkán kerüli el a gondozó orvos figyelmét a látványos és jellegzetes tünetekkel, esetleg már ketoacidózissal járó 1-es típusú cukorbaj. Annál inkább előfordulhat, hogy riasztó tünetek hiányában a coeliakiát nem ismerik fel.
Régóta vannak adatok a coeliakia és az ITDM (régebben inzulindependens diabétesz mellitusz) együttes előfordulására. A szakirodalom szerint a prevalencia 0,97-3,5%, de újabban megjelentek 1-10%-os gyakorisági adatok is. Arató és munkatársai saját vizsgálataikban 8%-os gyakoriságot tapasztaltak. Az ITDM miatt gondozott betegeink körében végzett, nem teljes körű szűrővizsgálatunk 12%-os előfordulást mutatott. Mindkét kórképre igaz, hogy Európában igen gyakori és genetikailag meghatározott betegség.
Az is ismeretes, hogy az ITDM gyakran társul Addison-kórhoz, Hashimototireoditiszhez, anémia perniciózához és coeliakiához, tehát olyan betegségekhez, amelyeknek kialakulásában autoimmun mechanizmus játszik közre. E két, folyamatos gondozást igénylő betegségben meghatározó szerepe van a genetikai háttérnek.

Az 1-es típusú diabétesz prediszpozíciója elsősorban a 6-os kromoszóma rövid karján levő, a HLA-rendszer II. osztályába tartozó DR- és DQ-géncsoportokkal kapcsolatos. Gyakoribb a HLA-B8, -DR3, -BW15 és -DR4 tulajdonságú egyénekben.
A HLA-rendszer az egyik legfontosabb hisztokompatibilitási komplex. Ez a géncsoport a 6-os kromoszómán helyezkedik el, a transzplantációs antigéneket kódolja, s központi szerepet játszik az immunválaszokban. A HLA-D3-at vagy -D4-et öröklő egyénekben kétszer-háromszor nagyobb az 1-es típusú diabétesz kialakulásának kockázata. Mindkét tulajdonság együttes előfordulása a kockázatot a hétszeresére-tízszeresére növeli.
Több vizsgálat szól amellett, hogy fontos fogékonysági lokusz helyezkedik el a DQ-ß 1 génen belül. A HLA-DQ ß-láncának 57-es pozíciójában levő aszparaginsav homozigóta hiánya (nonAsp/ nonAsp) százszorosára fokozza az 1-es típusú diabétesz mellitusz kialakulásának relatív kockázatát.

A cukorbaj a gyermekkor leggyakoribb anyagcsere- és endokrin betegsége. Hazánkban a tizenöt év alatti gyermekek körében 1:1600 a gyakorisága. Százezer gyermekből évente nyolc-tíz új beteg kerül gondozásba.
A genetikailag hajlamos egyénekben a környezeti tényezők autoimmun folyamatot gerjesztenek, amelynek a mechanizmusa jelenleg is kutatás tárgya. A hasnyálmirigy béta-sejtjeinek pusztulásáért celluláris immunfolyamatok felelősek. A szigetsejtellenes autoantitestek már a betegség megjelenése előtt évekkel kimutathatók.
A betegséget az inzulinszekréció kiesése határozza meg, amely a szervezet szénhidrát-, zsír- és fehérje-anyagcseréjét, illetve sav-bázis egyensúlyát megbontva idézi elő az első tüneteket (poliúria, polidipszia, polifágia), amelyeket rövidesen testtömegvesztés, fáradékonyság és hasi fájdalom követ. Megfelelő inzulinpótlással és diétás kezeléssel a betegség egyensúlyban tartható. A folyamatos gondozás során kiemelt szerepe van a dietetikusnak a gyermekek változó életkori sajátságaihoz, iskolai és sportterheléseihez igazodó étrend összeállításában.

Ez a kényes és csak odafigyeléssel fenntartható egyensúly könnyen megbomolhat vagy akár létre sem jön, ha tünetekkel vagy nélkülük egy másik olyan betegség is támad, amely az anyagcserét érinti. Ezért a coeliakiát - mint az egyik leggyakoribb ''társat''- érdemes szem előtt tartanunk, hogy a nem típusos tünetekkel megjelenő eseteket is ki tudjuk szűrni.

A coeliakia olyan rendellenesség, amelyben a vékonybél nyálkahártyájának károsodását a táplálék gluténtartalmával szembeni állandó érzékenység okozza. Már az ókorban ismerték e betegséget. Aretaiosz az I. században megfogalmazta a jellegzetes tüneteit. A kórkép etiológiáját a holland Dicke 1950-ben tisztázta. Megfigyelte, hogy a második világháború alatt a gabonából készült kenyér hiányában a coeliakiás gyermekek állapota javult. Amikor ellenben ismét búzalisztből készült kenyeret ettek, az állapotuk rosszabbodott. Megállapította, hogy a coeliakia kiváltásáért a búzában, rozsban, árpában és zabban levő glutén egyik fehérjerésze, a gliadin felelős. A betegség gyermekben és felnőttekben egyaránt kialakulhat, s az a feltétele, hogy a rá hajlamos személy bizonyos időn át rendszeresen glutént fogyasszon. A tünetek megjelenéséig eltelő idő egyénenként igen eltérő lehet.

A gabonákban levő fehérjék idegenek a szervezet számára. Az emberek többségében e fehérjékkel szemben aktív immuntolerancia jön létre. A coeliakiás betegeknél a gliadin rendszeres fogyasztása aktív immunválaszt indukál, s enteropátia alakul ki. Súlyos malabszorpciót egyre ritkábban tapasztalunk, s hiányállapotokat (leggyakrabban vashiányt) is csak a betegek egy részében tudunk kimutatni. Kisgyermekekben a coeliakia általában enterális tünetekkel jelenik meg, de a növekedésbeli elmaradás, valamint a testtömeg gyarapodásának abbamaradása is jellemző panasz. A tünetek sokszor annyira enyhék, hogy nem is gondolnak e betegségre. Óvodás-, iskolás- és serdülőkorban a meglassult növekedési ütem, a pubertás késése látványos testi különbségeket idézhet elő a kortársakkal összehasonlítva. Gyakran az ismétlődő csonttörések, a csontritkulás (oszteoporózis), vérszegénység (anémia), a menstruációs zavarok, a spontán abortuszok és a meddőség irányítja a figyelmet a betegségre. Érdemes tudni, hogy a szelektív IgA-hiányos és a Down-kóros betegek a coeliakia szempontjából rizikócsoportot alkotnak.

A coeliakia autoimmun kórképekkel, pl. SLE-vel, Sjögren--szindrómával és diabétesz mellitusszal is társulhat. A felismerés szempontjából lényeges a dermatitisz herpetiformisz Duhring, amely a betegség extraintesztinális manifesztációja. Ilyenkor a bőrben levő transzglutamináz-3 ellen is autoimmun reakció zajlik.
A szerológiai markerek vizsgálata - a coeliakiára specifikus endomizium-antitest és a transzglutamináz-2-antitest (EmA, TG-IgA, TG-IgG) - a tünetszegény vagy más szervi betegséggel társuló esetekben is lehetővé teszi a coeliakia korai felismerését. Így a régebben leírt 1:1000 aránnyal szemben az európai országokban jelenleg 1:100 és 1:300 közötti az előfordulási gyakoriság.
A coeliakiára hajlamosító genetikai tényezők nagy része a 6-os kromoszóma HLA-régiójában van. A betegek többségénél HLA-B8, -D3 és -DR7, kisebb hányaduknál HLA-DR5 és HLA-DR7 allélek mutathatók ki. A DQ2 és/vagy DQ8 allél minden coeliakiásban felfedezhető.
A HLA DQ- és DR-csoportjai a coeliakia és az 1-es típusú diabétesz genetikai hátterében alapvető szerepet játszanak, s ez a gyakoribb együttes előfordulásukat érthetővé teszi.

Mindkét kórkép esetén a páciensek életre szóló diétára szorulnak.
A beteggel való rendszeres étrendi megbeszélés és a diétahibák feltárására irányuló munka fényt deríthet az esetleges társbetegség tüneteire is. Ha az egyensúlyban levő, előírás szerint diétázó és az inzulinkezelést illetően megfelelően beállított beteg esetében instabilitás következik be, az mindenképpen gyanút kelt, s további vizsgálatokat tesz szükségessé.
Hangsúlyozni kell a szűrés fontosságát, hiszen csendes (silent) és latens coeliakia esetén a beteg tünetmentes, illetve csak bizonyos idő után támadnak - esetleg nehezen felismerhető - szolid tünetei. A coeliakia korai felismerésével és a gluténmentes étrend bevezetésével az 1-es típusú diabéteszes beteg anyagcsere-egyensúlyának számottevő javulása figyelhető meg.

 

Irodalom:
Arató, A., Kósnai, I., Kárpáti, S., Szőnyi, L. (szerk.): Gluténszenzitív enteropathiák. Gyermekgasztroenterológia. Medicina Rt., 2003.
Arató, A.: Új ismeretek a coeliakiáról. Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle, 57-62,1001.
Bajor, J., Lomb, Z., Anga, B., Beró, T.: Szülést követően manifesztálódó coeliakia. Orvosi Hetilap, 144/52., 2665-2569, 2003.
Cronin, C. C., Feighery, A., Ferriss, B.: High prevalence of celiac disease among patiens with insulin-dependent (type I) diabetes mellitus. Am. J. Gastroenterol., 92, 2210-2212,1997.
Korponai-Szabó, I.: Gluténszenzitív enteropátia (coeliakia). Gasztroenterológia, 2/3, 145-150.
Sperling. M. A.: Diabetes mellitus.
Nelson: A gyermekgyógyászat tankönyve (szerk.: Fekete, Gy.), Melania K. Kft., 1646-1654, 1997.
Savilahti, E., Simell, O., Koskimies, S., Rilva, A., Akerblon, H. K.: Coeliac disease in insulin dependent diabetes mellitus. J. Pediatr.,108, 690-693, 1986.
Soltész, Gy., Maródi, L. (szerk.): Diabetes mellitus. Gyermekgyógyászat. Medicina Rt.,1998.

Dr. Kiss Melinda gasztroenterológus szakorvos
Madarász Utcai Gyermekkórház és Rendelőintézet, Budapest

 

A túlsúly rendezésének az egyik alapja a rendszeres dinamikus mozgás lesz. Ezzel nem csak túlsúlyát, de vércukor értékeit is stabilizálni fogja tudni. Egy cukorbetegnél (kiváltképp, ha inzulinnal van kezelve) igen nagy jelentősége van, hogy ha meg tudja oldani mindig azonos időpontban eddzen, ehhez könnyebben fog alkalmazkodni szervezete. A mozgással nem csak kalóriát éget, de a mozgás utáni 10-12 órára fokozza az alapanyagcseréjét és érzékenyebbé teszi szervezetét az inzulinra is. Amennyiben inzulinos cukorbeteg az edzések megkezdése elött keresse fel diabetesz gondozóját, hogy nyomon tudják követni nincsen- szükség a mozgás következtében inzulin adag módosításra.

A másik fontos része a szigorú diéta. Bízva abban, hogy a  liszt-tojás-laktóz érzékenység diétáját jól tarja és hogy cukorbeteg lévén megvan a napi szénhidrát elosztása is, az étrendjének a zsiradék tartalma az ami kiemelt szerepet fog kapni. Fontos tudnia, hogy 1g olaj ás 1g zsír is 9kcal (míg 1g fehérje és 1g szénhidrát 4kcal), az összetételük az amiben különböznek.

Két oldalról is csökkenteni lehet a zsiradék bevitelt, mégpedig a nyersanyag válogatás és az ételkészítés. A nyersanyagok közül mindig az alacsony zsírtartalmút válassza max 10g/100g, különösen figyeljen oda a sajtokra, felvágottakra halakra és a húsokra. Ételkészítésnél pedig mindig azt válassza amiben nincsen hozzáadott zsiradék.

Ajánlott ételkészítés technológia:
Sűrítés: rántás, tejfölös habarás, legírozás, montírozás helyett:
- egyszerű, kefires, natúr joghurtos, tejes (laktóz mentes) habarás
- száraz rántás (olaj nélkül csak megpirítjuk a lisztet )
- hintés
- saját anyaggal történő sűríts
Párolás: a hagyományos magyaros helyett
- egyszerű vagy aromás párolás
- a nyersanyag zsírmentes vagy minimális olajjal átkent felületen történő átfuttatása
- pároló edényben
Sütés bő zsírban sültek helyett
- alufóliában, sütőzacskóban, mikrohullámúban, AMC edényben, Zepter-edényben, teflonedényben, kuktában, római tálban, jénai edényben,
Lazítás anyaggal: rizs, zsemle helyett
- barnarizs, lupin rost, kukorica liszt

Étvágyának kontrolálásához fontos:
- az egészséges táplálkozás ajánlása szerint is javasolt a három főétkezéshez valamilyen állati eredetű fehérjét fogyasztani. Étvágyunk kordában tartásában ez különösen fontos, mivel a fehérje telít /a fehérje gyomorfallal történő érintkezése olyan entero hormonok termelődését váltja ki, melyek csökkentik az étvágyat/, megóvja az izomzatot, gyorsítja az anyagcserét, a lényeg, hogy alacsony zsírtartalmú legyen. pl: húsi, sajt, túró, cottage cheese,

- növelni kell a rosttartalmat, erre kiválóan alkalmasak: kerti vetemények (ez mehet minden étkezéshez pl: paradicsom, paprika, uborka, retek), psylium tartalmú rostkészítmény, lupin rost
- megfelelő mennyiségű folyadék

 A megvalósítás érdekében célszerű:
Először megtervezni egy heti étrendet, hogy tudjad, hogy mit kell bevásárolni és elvinni, hogy az étkezéseidben ne az adott hely lehetőségeire legyél ráutalva. Javasolt eleinte írni és számolni mikor mit és mennyit eszik az ember, így a későbbiekben könnyebb javaslatot tenni, hogy min kell változtatni, testsúlyváltozásodtól függően lehet módosítani.

 

Zentai Andrea